Das Impingement zählt zu den häufigsten Ursachen von Schulterschmerzen

Anatomie

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Dementsprechend anfällig ist dieses Gelenk auch für Verletzungen. Der Oberarmkopf ist drei bis vier Mal grösser als die Gelenkpfanne. Er hat nur mit 25% seiner Fläche Kontakt zur Pfanne. Das Verhältnis zwischen Oberarmkopf und Pfanne gilt als wichtiger stabilisierender Faktor- je mehr Kontakt, desto stabiler ist das Gelenk.

Das Labrum, sozusagen die „Gelenklippe“, ist eine wulstige Umrahmung der Gelenkpfanne. Diese vergrössert die Gelenkfläche und sorgt so für mehr Stabilität. Der Kapsel-Band-Komplex stabilisiert das Schultergelenk passiv. Sehr wichtig für die Stabilität des Schultergelenks ist die muskuläre Kontrolle. Vier wichtige stabilisierende Muskeln werden zusammen auch als Rotatorenmanschette bezeichnet. Deren Sehnen bilden zusammen mit einem Band eine Sehnenkapsel.

In diesem Bild sind die Gelenkpartner gut ersichtlich. Das Labrum und die Rotatorenmanschette sind hier nicht oder nur teilweise abgebildet. Dies dient der besseren Veranschaulichung der einzelnen Strukturen, die unter dem Labrum und den Muskeln liegen.

Was ist ein Impingementsyndrom?

Wenn es zu Einklemmung von Strukturen im Schulterbereich kommt, spricht man von einem Impingementsyndrom der Schulter, im deutschen auch Engpasssyndrom genannt.

Dieses ist mit 44-65% am häufigsten für Schulterschmerzen verantwortlich. Personen mit Berufen, in denen viel Arbeit auf Schulterhöhe oder Überkopftätigkeit gefordert ist, haben ein grösseres Risiko an einem Impingement zu erkranken. Auch Überkopfsportler wie Volleyballspieler sind häufiger betroffen. Frauen und Männer sind in etwa gleich oft betroffen.

Meist treten Schmerzen im Bereich des Oberarms auf, welche sich bis zur Hand ausbreiten können. Die Schmerzen verstärken sich bei Belastung mit Gewicht und bei Überkopfarbeiten.

Typisch für das Impingementsyndrom ist, dass die Beweglichkeit in einem bestimmten Bereich schmerzhaft ist- man nennt dies auch „Painful arc“. Man kann sich das ungefähr so vorstellen: Sie heben die Arme zur Seite nach oben und im Bewegungsbogen zwischen 60° und 120° spüren Sie den Hauptschmerz. Danach lässt der Schmerz nach oder verschwindet ganz. Nähere Beschreibungen hierzu finden Sie auch in folgendem Video. 

Wie entsteht ein Impingementsyndrom?

Anatomische Veränderungen können die Raumverhältnisse negativ beeinflussen. Ein Haken am Schulterdach (Akromion), zu straffe Bänder am vorderen Teil des Schulterdachs oder auch eine Kalkschulter wären hier Beispiele. Vorangegangene Risse der Rotatorenmanschette (z.B. Supraspinatussehne) können entzünden, genauso wie der Schleimbeutel, und so den Gleitraum verengen. Ein Sehnenriss oder eine Entzündung des Schleimbeutels können aber auch die Folge eines Impingements sein. Durch die ständige Reizung dieser Strukturen bei der Einklemmsymptomatik, kommt es zu einer chronischen Entzündung. Unfälle wie Ausrenkung der Schulter, SLAP- Läsion oder Knochenbrüche können in weiterer Folge zu einem Impingement führen.

Eine Körperhaltung mit eher nach vorne geneigten Schultern verändert die Stellung des Schulterdachs sowie die Bewegungsqualität und kann so die Entstehung eines Impingements begünstigen.

Neueste Forschungen beschreiben „Impingement“ nicht mehr als eigene Diagnose, sondern als Teil mehrerer Symptome, die zusammen auftreten. Das Impingement wird als Folge dieser Symptome gesehen. Beispiele hierfür wären:

  • Problem der schulterstabilisierenden Muskulatur (=Rotatorenmanschette)
  • Schulterinstabilität
  • Defizit der Innenrotation des Schultergelenks
  • Verminderte Bewegungsqualität des Schulterblatts
  • SLAP-Läsion

Die beschriebenen Probleme verändern die Position und Bewegungsqualität des Schultergelenks. Somit kann es zu der „Einklemmsymptomatik“ kommen.

Welche Typen gibt es?

Das Impingementsyndrom gilt als sehr komplexes Krankheitsbild. Wie Sie oben gelesen haben, gibt es eine Vielzahl an möglichen Problemursachen und Folgen bzw. Begleiterscheinungen dieser Diagnose. Auch die Einteilung der verschiedenen Arten von einem Schulterimpingement wird in der Literatur unterschiedlich vorgenommen. Einige Möglichkeiten sind hier beschrieben.

Einteilung Möglichkeit 1: nach Ort der Einklemmung

  • Am häufigsten ist die Einklemmung zwischen Oberarmkopf und dem Schulterdach (Akromion), das sogenannte “subakromialeImpingement”.
  • Ein weiterer Ort der Einklemmung ist der Raum unter dem Rabenschnabelfortsatz (Coracoid). Dies ist eine knöcherne Ausziehung des Schulterblattes im vorderen Bereich der Schulter. Dies nennt man „subcoracoidales Impingement“.
  • Bei der sogenannten Werferschulter kann es zu Einklemmungen der Supraspinatussehne im hinteren oberen Raum des Schultergelenkes kommen. Dies wird als „postero-superioresImpingement“.In der Endphase einer Wurfbewegung, bei maximaler Innentotation des Armes, kann es aber auch zu einer Einklemmung vorne unten im Gelenk kommen. Das nennt man „antero-inferiores Impingement“.

Einteilung Möglichkeit 2

  • Inneres Impingement: Meist tritt diese Form nach einem Unfall auf. Es sind oft jüngere Personen betroffen und es treten an der gleichen Stelle „klickende Geräusche“ auf. Betroffene Strukturen sind das Labrum und Ansätze der Muskelsehnen.
  • Äusseres Impingement: Hier gibt es meist keinen Unfall als Auslöser und die Betroffenen sind eher über 50 Jahre alt. Betroffene Strukturen sind der Schleimbeutel und Muskelsehnen (lange Bizepssehne, Supraspinatus- Infraspinatus- und Subskapularissehne).

Einteilung Möglichkeit 3

  • Liegt eine Veränderung der Form des Schulterdaches und seines Tunnels vor (z.B. Hakenform des Akromions, Fehlstellung nach Unfall…), nennt man das auch “Outlet Impingement”.
  • Sind die Strukturen selbst betroffen, die in diesem Tunnel unter dem Schulterdach verlaufen spricht man von einem “Non Outlet Impingement” (z.B. eine aufgequollene und entzündete Rotatorenmanschette, Schleimbeutelentzündung, Instabilität, gestörtes Zusammenspiel der Muskeln).

Einteilung Möglichkeit 4: nach Entstehungsursache

  • primäres  Impingement: Das Impingement entsteht direkt im Bereich der Schulter ohne vorherigen Unfall.
  • sekundäres Impingement: Beispielsweise kommt es durch einen Unfall zu einem Bruch der Schulter. Dieser Bruch hinterlässt Verformungen, sodass es durch knöcherne Veränderungen, zu Einklemmungen kommt. Oder die Ursache liegt in einem anderen Bereich des Körpers.

Diagnose Impingement – was tun?

Grundsätzlich besteht sowohl die Möglichkeit einer konservativen, als auch einer operativen Therapie.

Konservativ
Mittels Schmerzmedikation, entzündungshemmenden Medikamenten oder Spritzen wird versucht, die Symptome zu reduzieren. In der Physiotherapie wird die Ursache für das Impingementsyndrom behandelt. Zusätzlich werden auch entzündungshemmende und schmerzlindernde Massnahmen angewandt (siehe unten).

Operativ
Eine Operation wird nur dann in Betracht gezogen, wenn sowohl Spritzentherapie als auch Trainingstherapie über drei bis sechs Monate keine deutliche Schmerzreduktion zeigen. Ist die Ursache für ein Impingement allerdings eine SLAP- Läsion oder eine anatomische Veränderung, so ist die Operation die empfohlene Variante.

Operativ gibt es eine Vielzahl an Möglichkeiten. Wichtig ist immer vor der Operation, die genaue Schmerzquelle herauszufinden. Nach der Operation wird Ihr Arzt Sie zur Nachbehandlung in die Physiotherapie überweisen.

Die Prognose unterscheidet sich je nach Ursache und betroffenen Strukturen. Auch ob operativ oder konservativ behandelt wird, beeinflusst die Heilungsdauer. Grundsätzlich gilt aber: Je eher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser. Zusätzlich kann man so mögliche Folgeerscheinungen, wie z.B. eine Kalkschulter und somit eine Verzögerung des Heilungsverlaufs vermeiden.

Wie hilft die Physiotherapie bei einem Impingement?

Werden Sie mit der Diagnose Impingement zur Physiotherapie überwiesen, gibt es eine Vielzahl an Tests zur Befundaufnahme. Diese Tests geben dem Therapeuten Auskunft um welche Art von Impingement es sich handelt, welche Strukturen den Schmerz verursachen und welche Ursachen möglicherweise zum Impingementsyndrom führen. Falls Sie bereits Bildmaterial von einer Untersuchung (z.B. MRI, Ultraschall) haben, bringen Sie dieses bitte zur ersten Therapie mit. Dies kann Ihrem Therapeuten bei der Ursachenfindung helfen.

Je nachdem welche Problematiken Ihr Therapeut feststellt, unterscheidet sich die Behandlung. Grundsätzlich geht es aber darum den Raum zwischen Schultergelenk und Schulterdach zu erweitern und dadurch eine Entlastung der bedrängten Strukturen zu erreichen.

Mögliche Massnahmen in der Therapie wären zum Beispiel:

  • Entzündungsreduktion der gereizten Struktur beispielsweise mittels Ultraschall
  • Verbesserung der Schulterstatik, das bedeutet der Ausrichtung und Zentrierung des Schultergelenks
  • Verbesserung des Zusammenspiels von Schulterblatt und Schultergelenk
  • Aufbau der Stabilisierenden Muskulatur mit Körpergewicht, Gewichten, Geräten oder Theraband
  • Verbesserung der Bewegungsqualität zwischen Schulterblatt und Oberarm

….und noch viele mehr. Auch Stosswellentherapie wird häufig angeboten. Die Wirksamkeit ist aber nicht mit Studien belegt.